|
Orientation
|
|
|
Vision Exam
|
|
|
VA Test Modality
|
Correction?
|
|
Va OD
|
Va OD 2
|
|
Va OS
|
Va OS 2
|
|
Pinhole OD
|
Pinhole OS
|
|
Pupils
• • •
|
Pupils Comments
|
|
EOM OD
• • •
|
EOM OS
• • •
|
|
Cover/Uncover
• • •
|
Cover/Uncover Comment
|
|
Nystagmus
|
|
|
CVF OD
• • •
|
CVF OS
• • •
|
|
CVF Ptosis
|
|
|
Color Plates OD
|
Color Plates OS
|
|
Red Desat OD
• • •
|
Red Desat OS
• • •
|
|
IOP OD
|
IOP OS
|
|
IOP FT
|
|
|
NML CN V, VII, VIII
|
|
|
Adnexa
|
|
|
Right Orbit
|
Left Orbit
|
|
Hertel OD
|
Hertel OS
|
|
Right Brow
|
Left Brow
|
|
RUL
|
LUL
|
|
RLL
|
LLL
|
|
Lagophthalmos OD
|
Lagophthalmos OS
|
|
Belll's Phenomenon OD
|
Bell's Phenomenon OS
|
|
MRD1 OD
|
MRD1 OS
|
|
LF OD
|
LF OS
|
|
Phenylephrine OD
|
Phenylephrine OS
|
|
Enhancement OD
|
Enhancement OS
|
|
Ice Test
|
Face
|
|
Sup Scleral Show OD
|
Sup Scleral Show OS
|
|
Inf Scleral Show OD
|
Inf Scleral Show OS
|
|
Snap Back OD
• • •
|
Snap Back OS
• • •
|
|
Lacrimal
|
|
|
Probing and Intubation
|
|
|
P/I OD
|
P/I OS
|
|
RUL Punctum
• • •
|
LUL Punctum
• • •
|
|
RLL Punctum
• • •
|
LLL Punctum
• • •
|
|
RUL Canaliculus
• • •
|
LUL Canaliculus
• • •
|
|
RLL Canaliculus
• • •
|
LLL Canaliculus
• • •
|
|
Nasolacrimal Duct OD
|
Nasolacrimal Duct OS
|
|
Tear meniscus OD
|
Tear meniscus OS
|
|
Anterior Segment
|
|
|
Anterior Segment Normal
|
|
|
Conjunctiva/Sclera Normal OD
|
Conjunctiva/Sclera Normal OS
|
|
Conjunctiva/Sclera OD
|
Conjunctiva/Sclera OS
|
|
Cornea Normal OD
|
Cornea Normal OS
|
|
Cornea OD
|
Cornea OS
|
|
Schirmer OD
• • •
|
Schirmer OS
• • •
|
|
AC OD Normal
|
AC OS Normal
|
|
AC OD
|
AC OS
|
|
Iris Normal OD
|
Iris Normal OS
|
|
Iris OD
• • •
|
Iris OS
• • •
|
|
Lens Normal OD
|
Lens Normal OS
|
|
Lens OD
• • •
|
Lens OS
• • •
|
|
Fundus
|
|
|
Dilation
|
|
|
DFE Normal
|
|
|
Vitreous Normal OD
|
Vitreous Normal OS
|
|
Vitreous OD
|
Vitreous OS
|
|
ON nml OD
|
ON nml OS
|
|
C/D OD
|
C/D OS
|
|
Macula nml OD
|
Macula nml OS
|
|
Macula OD
|
Macula OS
|
|
Vessels nml OD
|
Vessels nml OS
|
|
Vessels OD
|
Vessels OS
|
|
Periphery nml OD
|
Periphery nml OS
|
|
Periphery OD
|
Periphery OS
|
|
Ancillary Tests
|
|
|
Visual Field OD
|
Visual Field OS
|
|
|
|
|
Imaging
|
|
|
|
|
|
Labs
|
|
|
|
|
|
Photos
|
|
