|
Disclaimer: Please complete this section only if you are a new patient. If you are an existing patient, you may leave this section blank unless otherwise instructed by our staff.
|
|
|
New Patient
|
|
|
English Intake Form
|
|
|
Intake Form
|
|
|
Please complete your health questionnaire to the best of your ability.
|
|
|
Medical Condition History:
• • •
|
|
|
Do you have any other disease, condition or problem not listed above that you feel we should know about? If so, please explain.
|
|
|
If you currently have or have ever been diagnosed with cancer in the past, please list the type(s) of cancer here:
|
|
|
Have you had any surgery in the past? If yes, please describe the type and date of the surgery:
|
|
|
Gyn History
|
|
|
Last mammogram date (MM/YYYY) and result (Normal or Abnormal)
|
|
|
HPI
|
|
|
When was your last pap smear. Date (MM/YYYY) and result?
|
|
|
Do you have any history of previous abnormal PAP?
|
|
|
When was your last DEXA scan (Bone Density Test) Date (MM/YYYY) and results, please describe:
|
|
|
When was your last colonoscopy? Date (MM/YYYY) and treatment:
|
|
|
Past Medical History
|
|
|
Is there a history of colon cancer? Date (MM/YYYY) and treatment:
|
|
|
Is there a history of colon polyps? Date (MM/YYYY) and results:
|
|
|
Father (Please select all that applies):
• • •
|
|
|
Mother (Please select all that applies):
• • •
|
|
|
Household:
|
|
|
Marital Status:
|
|
|
Tobacco Use:
|
|
|
Alcohol Screen (Audit-C)
|
|
|
Did you have a drink containing alcohol in the past year?
|
|
|
Drugs
|
|
|
Have you used drugs other than for those medical reasons in the past 12 months?
|
|
|
Caffeine
|
|
|
On average, how much caffeine do you consume each day?
|
|
|
Sexual History
|
|
|
Had sex in the past 12 months (vaginal, oral, or anal)?
|
|
|
Have you ever had a sexually transmitted disease?
|
|
|
Sexual History
|
|
|
Current birth control method?
• • •
|
|
|
Female Only Questions:
|
|
|
Menstrual History
|
|
|
Age at first period (in years):
|
|
|
How many days does your period lasts?
|
|
|
Gyn History
|
|
|
Do you have pain with your period?
|
|
|
Pregnancy History
|
|
|
Number of pregnancies:
|
|
|
Full-term deliveries
|
|
|
Premature deliveries
|
|
|
Twin deliveries
|
|
|
Miscarriages
|
|
|
Terminations
|
|
|
Total living children
|
|
|
Gyn History: Do you have infertility issues?
|
|
|
How often do you exercise?
|
|
|
Occupation
|
|
|
General / Constitutional
|
|
|
Fatigue
|
|
|
Fever
|
|
|
Headache
|
|
|
Lightheadedness
|
|
|
Weight Gain
|
|
|
Weight Loss
|
|
|
Gastrointestinal
|
|
|
Nausea
|
|
|
Vomiting
|
|
|
Gynecology
|
|
|
Menstrual Irregularities
|
|
|
Painful Cramps
|
|
|
HPI
|
|
|
Is there a documented history of positive TB test or TB disease:
|
|
|
Do you have prolonged cough, coughing up blood, fever, night sweats, weight loss, or excessive fatigue:
|
|
|
Do you have any history of close contact to someone with infectious TB disease during lifetime:
|
|
|
Were you born, travelled or lived in a country with an elevated Tuberculosis rate for at least 1 month.
|
|
|
Include countries other than the US, Canada, Australia, New Zealand, or Western and North European countries:
|
|
|
|
|
|
Spanish Intake Form
|
|
|
Formulario de inscripción
|
|
|
Por favor, rellene el cuestionario de salud lo mejor que pueda.
|
|
|
Historial médico:
• • •
|
|
|
¿Padece alguna otra enfermedad, afección o problema que no figure en la lista anterior y que considere que deberíamos conocer? E
|
|
|
Si padece cáncer en la actualidad o le han diagnosticado cáncer en algún momento, indique aquí el tipo o tipos de cáncer:
|
|
|
¿Se ha sometido a alguna intervención quirúrgica en el pasado? En caso afirmativo, describa el tipo y la fecha de la intervenció
|
|
|
Historial ginecológico
|
|
|
Fecha de la última mamografía (MM/AAAA) y resultado (normal o anormal)
|
|
|
HPI
|
|
|
¿Cuándo se realizó su última citología vaginal? Fecha (MM/AAAA) y resultado.
|
|
|
¿Ha tenido alguna vez resultados anormales en una citología cervical?
|
|
|
¿Cuándo se realizó su última densitometría ósea (DEXA)? Fecha (MM/AAAA) y resultados. Descríbalos, por favor:
|
|
|
¿Cuándo se realizó su última colonoscopia? Fecha (MM/AAAA) y tratamiento:
|
|
|
Historial médico
|
|
|
¿Hay antecedentes de cáncer de colon? Fecha (MM/AAAA) y tratamiento:
|
|
|
¿Tiene antecedentes de pólipos en el colon? Fecha (MM/AAAA) y resultados:
|
|
|
Padre (seleccione todas las opciones que correspondan):
• • •
|
|
|
Madre (selecciona todas las opciones que correspondan):
• • •
|
|
|
Hogar:
|
|
|
Estado civil:
|
|
|
Consumo de tabaco:
|
|
|
Cuestionario de detección de consumo de alcohol (Audit-C)
|
|
|
¿Has tomado alguna bebida alcohólica en el último año?
|
|
|
Drogas
|
|
|
¿Ha consumido drogas por motivos distintos a los médicos en los últimos 12 meses?
|
|
|
Cafeína
|
|
|
¿Cuánta cafeína consumes de media al día?
|
|
|
Historial sexual
|
|
|
¿Has tenido relaciones sexuales en los últimos 12 meses (vaginales, orales o anales)?
|
|
|
¿Has tenido alguna vez una enfermedad de transmisión sexual?
|
|
|
Historial sexual
|
|
|
¿Qué método anticonceptivo utilizas actualmente?
• • •
|
|
|
Preguntas exclusivas para mujeres:
|
|
|
Historial menstrual
|
|
|
Edad en la primera menstruación (en años):
|
|
|
¿Cuántos días dura tu periodo?
|
|
|
Historial ginecológico
|
|
|
¿Tienes dolores durante la regla?
|
|
|
Historial de embarazos
|
|
|
Número de embarazos:
|
|
|
Partos a término
|
|
|
Partos prematuros
|
|
|
Partos gemelares
|
|
|
Abortos espontáneos
|
|
|
Rescisiones
|
|
|
Número total de niños vivos
|
|
|
Historial ginecológico: ¿Tienes problemas de infertilidad?
|
|
|
¿Con qué frecuencia haces ejercicio?
|
|
|
Profesión
|
|
|
General / Constitucional
|
|
|
Fatiga
|
|
|
Fiebre
|
|
|
Dolor de cabeza
|
|
|
Mareo
|
|
|
Aumento de peso
|
|
|
Pérdida de peso
|
|
|
Gastrointestinal
|
|
|
Náuseas
|
|
|
Vómitos
|
|
|
Ginecología
|
|
|
Irregularidades menstruales
|
|
|
Calambres dolorosos
|
|
|
HPI
|
|
|
¿Existe algún antecedente documentado de prueba positiva de tuberculosis o de enfermedad tuberculosa?:
|
|
|
¿Tienes tos persistente, tos con sangre, fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso o cansancio excesivo?:
|
|
|
¿Ha tenido alguna vez contacto estrecho con alguien que padeciera tuberculosis infecciosa a lo largo de su vida?:
|
|
|
¿Ha nacido, viajado o vivido en un país con una tasa elevada de tuberculosis durante al menos un mes?
|
|
|
Incluir países distintos de EE. UU., Canadá, Australia, Nueva Zelanda o los países de Europa occidental y septentrional:
|
|
|
Arabic Intake Form
|
|
|
نموذج استقبال المريض
|
|
|
يرجى إكمال الاستبيان الصحي بأفضل شكل ممكن وبأقصى قدر من الدقة وفقًا لما تعرفه.
|
|
|
:السجل المرضي
• • •
|
|
|
هل لديك أي مرض أو حالة أو مشكلة أخرى غير مذكورة في القائمة السابقة تعتقد أنه يجب أن نعرفها؟ وإذا نعم، من فضلك اشرح.
|
|
|
إذا كنت تعاني حاليًا أو سبق وتم تشخيصك بالسرطان في الماضي، من فضلك اذكر نوع (أنواع) السرطان هنا.
|
|
|
هل خضعت لأي عملية جراحية في الماضي؟ إذا نعم، من فضلك اذكر نوع العملية وتاريخها.
|
|
|
التاريخ الطبي النسائي
|
|
|
تاريخ آخر فحص أشعة للثدي (الماموجرام) بصيغة (شهر/سنة)، ونتيجته (طبيعي أو غير طبيعي).
|
|
|
تاريخ المرض الحالي / وصف الحالة الحالية
|
|
|
إمتى كانت آخر مرة عملتِ مسحة عنق الرحم (Pap smear)؟ اذكري التاريخ (شهر/سنة) والنتيجة.
|
|
|
هل سبق أن كانت نتيجة مسحة عنق الرحم غير طبيعية من قبل؟
|
|
|
متى كان آخر فحص لكثافة العظام اذكر/ى التاريخ (شهر/سنة) والنتائج، من فضلك اشرح
|
|
|
إمتى كان آخر منظار قولون ؟ اذكر التاريخ (شهر/سنة) وأي علاج تم
|
|
|
التاريخ المرضي السابق
|
|
|
هل يوجد تاريخ مرضي لسرطان القولون؟ اذكر التاريخ (شهر/سنة) وأي علاج تم.
|
|
|
هل يوجد تاريخ سابق لوجود زوائد لحمية في القولون؟ اذكر التاريخ (شهر/سنة) والنتائج
|
|
|
الأب (من فضلك اختر كل ما ينطبق)
• • •
|
|
|
الأم (من فضلك اختر كل ما ينطبق)
• • •
|
|
|
أسرة / أفراد المنزل
|
|
|
الحالة الاجتماعية
|
|
|
هل أنت مدخن أو تستخدم التبغ؟
|
|
|
فحص/استبيان للكحول (اختبار AUDIT-C).
|
|
|
هل تناولت أي مشروب يحتوي على الكحول خلال السنة الماضية؟
|
|
|
"ادوية "مخدرة
|
|
|
هل استخدمت أي أدوية أو مواد مخدرة غير تلك التي تم وصفها لك طبيًا خلال آخر 12 شهر؟
|
|
|
استخدام القهوة
|
|
|
ما هي كمية الكافيين التي تستهلكها يوميًا في المتوسط؟
|
|
|
السجل الجنسي
|
|
|
هل مارستِ/مارست أي علاقة جنسية خلال آخر 12 شهر (مهبلية، فموية، أو شرجية)؟
|
|
|
هل سبق أن أُصبت بمرض منقول جنسيًا؟
|
|
|
السجل الجنسي
|
|
|
ما هي وسيلة منع الحمل المستخدمة حاليًا؟
• • •
|
|
|
أسئلة خاصة بالنساء فقط
|
|
|
تاريخ الدورة الشهرية
|
|
|
كم عمرك عند أول دورة شهرية (بالسنوات)
|
|
|
كم عدد الأيام التي تستمر فيها الدورة الشهرية لديك؟
|
|
|
التاريخ النسائي (التاريخ الطبي النسائي)
|
|
|
هل تعانين من ألم أثناء الدورة الشهرية؟
|
|
|
التاريخ الحمل والولادة
|
|
|
عدد مرات الحمل
|
|
|
(الحل المكتمل (الولادات في موعدها الطبيعي
|
|
|
الولادات المبكرة
|
|
|
الولادات التوأمية
|
|
|
الإجهاضات (فقدان الحمل)
|
|
|
إنهاء الحمل (الإجهاض المتعمد)
|
|
|
إجمالي عدد الأطفال الأحياء
|
|
|
هل لديك مشاكل في الخصوبة أو تأخر الإنجاب؟
|
|
|
كم مرة تمارس الرياضة؟
|
|
|
المهنة / الوظيفة
|
|
|
عام / أعراض عامة للجسم
|
|
|
الإرهاق / التعب الشديد
|
|
|
الحمّى / ارتفاع درجة الحرارة
|
|
|
صداع
|
|
|
دوخة خفيفة / إحساس بالدوار
|
|
|
زيادة الوزن
|
|
|
فقدان الوزن
|
|
|
الجهاز الهضمي
|
|
|
الغثيان
|
|
|
القيء
|
|
|
طب النساء
|
|
|
عدم انتظام الدورة الشهرية
|
|
|
تقلصات مؤلمة
|
|
|
تاريخ المرض الحالي
|
|
|
هل يوجد في السجلات الطبية تاريخ مُوثّق لاختبار سل (الدرن) إيجابي أو إصابة بمرض السل؟
|
|
|
هل لديك سعال مستمر لفترة طويلة، أو سعال مع دم، أو حرارة، أو تعرّق ليلي، أو فقدان وزن، أو تعب شديد؟
|
|
|
هل سبق لك في حياتك أن كنت على اتصال مباشر أو قريب مع شخص مصاب بمرض السل المعدي؟
|
|
|
هل وُلدت أو سافرت أو عشت في دولة لديها معدل مرتفع من مرض السل لمدة شهر على الأقل؟
|
|
|
اذكر/ضمّن الدول التي ليست من الولايات المتحدة أو كندا أو أستراليا أو نيوزيلندا أو دول أوروبا الغربية والشمالية
|
|
|
|
|
